Analyse nutritionnelle pour premier rendez-vous

Merci de compléter ce questionnaire au plus tard 48h avant votre rendez-vous. Si vous possédez une prise de sang récente, merci de vous en munir lors de votre 1ère consultation.

Accompagnements bien-être complémentaires, qui ne remplacent ni un avis médical, ni un traitement. Avertissement santé

* Les questions marquées d'un astérisque rouge sont obligatoires.

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Lieu de RDV *

Cabinet de Beauraing - 4 Rue de nampois 5572 Focant Pole Santé Rochefort - 1 Rue de Behogne 5580 Rochefort

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Nom du médecin traitant

J'accepte que mes réponses, qui peuvent concerner ma santé et mon bien-être, soient envoyées par e-mail sécurisé à la praticienne pour mon suivi. Elles ne sont enregistrées nulle part sur ce site (ni base de données, ni journaux), conformément à la Politique de confidentialité. *

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